Оценка сознания проводится по шкале Глазго—Питсбург

Шкала оценки сознания (Глазго—Питсбург)

Интерпретация результатов – определение степеней нарушения сознания

Оглушение (13–14 балов) характеризуется затуманиванием сознания, утратой связанности мыслей и действий. Больной не может выполнить задание, требующее сосредоточения, например, последовательно отнимать 7 от 100.

Сопор (9–12 баллов) — угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на сильные раздражители (болевые, звуковые и др.). Пациенты могут совершать автоматические стереотипные движения, локализовать источник боли.

Кома поверхностная (I степени, 7–8 баллов) – потеря сознания, при котором больной на болевые раздражения реагирует простейшими, беспорядочными движениями, не локализуя боль.

Кома глубокая (II степени, 5–6 баллов) - потеря сознания, при котором пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.

Кома атоническая (III степени, 3–4 балла) - потеря сознания с полным отсутствием реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, возможно угнетение сердечной деятельности.

При спонтанном дыхании 35 баллов свидетельствуют об отсутствии комы; 7 баллов – о смерти мозга.

При ИВЛ (не оцениваются речевые реакции и спонтанное дыхание) 25 баллов свидетельствуют об отсутствии комы; 5 баллов – о смерти мозга.

ЗАКРЫТАЯ ЧМТ

Основными формами закрытой черепно-мозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (лёгкой, средней и тяжёлой степени), диффузное аксональное повреждение мозга и сдавление мозга.

Сотрясение головного мозга отмечается у 60—70% пострадавших. Характеризуется потерей сознания на несколько секунд или минут. Иногда наблюдается рвота. После восстановления сознания характерны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз, иногда расхождение глазных яблок при чтении, повышение вестибулярной возбудимости. В неврологическом статусе могут выявляться непостоянная и негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, лёгкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3—7 суток. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление ликвора и его состав без изменений. Состояние больных улучшается в течение 1, реже 2 неделе после травмы.

Может быть ретро-, антероградная амнезия на короткий период времени.

Ретроградная амнезия — нарушение памяти о событиях, предшествовавших приступу заболевания либо травмирующему событию.

Антероградная амнезия — нарушение памяти о событиях после начала заболевания

Ушиб (контузия) мозга. Различают ушибы головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени.

Ушиб головного мозга лёгкой степени отмечается у 10—15% больных с ЧМТ. Характеризуется выключением сознания от нескольких до десятков минут. После восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, иногда повторную. Могут отмечаться умеренная брадикардия или тахикардия, иногда - артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела без отклонений. Неврологическая симптоматика обычно лёгкая (клонический нистагм, незначительная анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), регрессирующая на 2—3 неделе после травмы.

Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Как правило, отмечается ретро-, антероградная амнезия.

При компьютерной томографии выявляют зону пониженной плотности в веществе мозга, соответствующую отёку мозга. Отёк может быть локальным, долевым или полушарным и проявляется в виде сужения ликворных пространств. Эти изменения, обнаруживаемые в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на 3 сутки и исчезают через 2 недели.

Ушиб мозга средней степени отмечается у 8—10% пострадавших. Характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов. Головная боль нередко сильная. Может наблюдаться повторная рвота. Возможны преходящие брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ, субфебрилитет.

Часто выявляются менингиальные оболочечные и стволовые симптомы, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др.

Стволовые симптомы — клинические признаки поражения ствола мозга. В зависимости уровня патологии доминируют признаки поражения среднего мозга, моста мозга или продолговатого мозга.

Выявляется очаговая симптоматика, характер которой обусловлен локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи и др.

Эти симптомы постепенно (в течение 3—5 недель) сглаживаются, но могут держаться и длительно.

Выражена амнезия.

При ушибе головного мозга средней степени тяжести нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние.

При компьютерной томографии выявляют очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в зоне пониженной плотности высокоплотных мелких включений, либо умеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию ткани мозга без грубой деструкции). В части наблюдений при клинической картине ушиба средней степени на компьютерной томограмме выявляются лишь зоны пониженной плотности (локальный отёк) либо признаки травмы мозга вообще не визуализируются.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени отмечается у 5—7% пострадавших. Характеризуется выключением сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия (иногда гипотензия), брадикардия или тахикардия, расстройства частоты и ритма дыхания, которые могут сопровождаться нарушениями проходимости верхних дыхательных путей. Выражена гипертермия.

Наблюдается стволовая неврологическая симптоматика: плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или птоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или повышение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожи, двусторонние патологические стопные знаки, рефлексы орального автоматизма и др. Выявляются парезы (параличи) конечностей. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего в двигательной и психической сфере.

Ушибу головного мозга тяжелой степени часто сопутствуют переломы свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное кровоизлияние.

При компьютерной томографии определяется чередование участков, имеющих повышенную (плотность свежих сгустков крови) и пониженную плотность (плотность отечной и/или размозженной ткани мозга) и формировании на их месте зон атрофии или кистозных полостей.

Примерно у 15% больных, состояние которых в момент обращения за медицинской помощью было удовлетворительным, в последующем состояние утяжеляется.

Осложнения закрытой ЧМТ: отёк головного мозга, церебральная кома.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга характеризуется множественными разрывами аксонов в стволе мозга, мозолистом теле и белом веществе полушарий мозга (в этих зонах могут наблюдаться кровоизлияния), длительным (до 2—3 недель) коматозным состоянием, выраженными стволовыми симптомами (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикальной оси, двустороннее угнетение или выпадение световой реакции зрачков, нарушение или отсутствие окулоцефалического рефлекса – феномена головы куклы – смотри ниже).