ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ»
Артериальная гипотензия - синдром, при котором уровень артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. К гипотензии относят одновременное снижение уровня САД и ДАД, а так же снижение одного из них.
К основным механизмам снижения АД относятся:
-уменьшение минутного объёма сердца (синдром малого сердечного выброса),
-снижение сократительной способности миокарда,
-уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС),
-уменьшение объёма циркулирующей крови (ОЦК) – при обезвоживании (неукротимая рвота, профузное потоотделение, упорный понос), кровоплазмопотере, анасарке, больших выпотных плевритах,
-повышение тонуса парасимпатической нервной системы и снижение тонуса симпатической.
Например, осмотр ЛОР-врачом и раздражение наружного слухового прохода воронкой отоскопа может привести к возбуждению n. vagus с развитием брадикардии и гипотензии.
Артериальная гипотензия может быть
-с одинаково низким уровнем АД в горизонтальном и вертикальном положении
-ортостатическая - при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное,
-постпрандиальная - после еды, особенно плотной,
-смешанная.
Ортостатическую гипотензию подтверждают проведением ортостатической пробы: у здорового человека при переходе в вертикальное положение из горизонтального ЧСС увеличивается на 20 ударов в минуту, САД снижаетсяна 20 мм, а ДАД увеличивается на 15-20мм (за счёт депонирование крови в венах нижних конечностей, таза и брюшной полости). Если эта цифра больше 20 мм – возможна ортостатическая реакция вплоть до коллапсас преобладанием уменьшения систолического АД.
Гипотензия делится на физиологическую и патологическую.
Физиологическая артериальная гипотензия - снижение АД у практически здоровых лиц - включает в себя спортивную гипотензию, адаптивную (компенсаторную), развивающуюся у жителей высокогорья, тропиков и т. д.
Патологическая артериальная гипотензия подразделяется на первичную (эссенциальную, нейроциркуляторную) и вторичную (симптоматическую).
Нейроциркуляторная – смотри лекцию по НЦД.
Симптоматическаяартериальная гипотензияможет развиватьсяпри
-психо-эмоциональном, умственном и физическом перенапряжении,
-голодании, значительном снижении массы тела,
-гипотиреозе, гипокортицизме (гипоальдостеронизме), гипергликемии,
-вегетативной нейропатии (например, диабетической),
-гиповитаминозе В1 – смотри лекцию;
-заболеваниях сердца и сосудов: гипертрофической кардиомиопатии, аортальном стенозе, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, нарушениях ритма, расслоении стенки аорты, синдроме дуги аорты (болезнь Такаясу) и каротидного синуса; ТЭЛА, пролапсе митрального клапана,
-кишечной непроходимости, остром панкреатите,
-острых кишечных инфекциях – смотри лекцию,
-сепсисе,
-выпотных плевритах,
-выраженной интоксикации любого генеза,
-заболеваниях и травмах ЦНС;
-беременности и родах;
-варикозном расширении вен нижних конечностей и брюшной полости,
-инвазивных медицинских манипуляциях,
-передозировке опиоидов, использовании лекарств: альфа-адреномиметиков центрального действия (клонидин, метилдофа, гуанфацин, моксонидин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний), симпатолитиков (резерпин), альфа-адреноблокаторов (празозин, доксазозин), ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторов рецепторов к ангиотензинуII, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, периферических вазодилататоров (натрия нитропрусссид, дигидралазин), нитратов, антиаритмических средств (новокаинамид, мексилетин, этмозин, этацизин, аймалин), петлевых диуретиков (фуросемид, буметамид, этакриновая кислота), нейролептиков (аминазин, пропазин, левомепромазин, хлорпротиксен, хлорпромазин, азалептин, дроперидол, галоперидол), трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имизин, азафен, фторацизин, кломипрамин, имипрамин, мапротилин, нортриптилин), ингибиторов МАО (ниаламид), противопаркинсонических препаратов (леводопа, бромокриптин), местных анестетиков (новокаин, лидокаин, тримекаин), средств для ингаляционного наркоза (фторотан), противоопухолевых препаратов (винкристин), этанола.
Артериальная гипотензия подразделяется на острую и хроническую (постоянную).
Острая гипотензия развивается при инфаркте миокарда, острой надпочечниковой недостаточности, расслоении стенки аорты, ТЭЛА, НЦД (вагоинсулярный криз), гипергликемической коме, кишечной непроходимости, остром панкреатите, острых кишечных инфекциях, сепсисе, выраженной интоксикации, травмах ЦНС; родах; кровоплазмопотере, дегидратации, пролапсе митрального клапана, использовании гипотензивных препаратов и требует неотложных мероприятий.
Острая гипотензия проявляется шоком, коллапсом, обмороком – смотри лекцию по острой сосудистой недостаточности и алгоритм при обмороке.
Постоянная гипотензия бывает при
-гипотиреозе, гипокортицизме (гипоальдостеронизме),
-гипертрофической кардиомиопатии, аортальном стенозе, сердечной недостаточности;
-выпотных плевритах,
-НЦД,
-заболеваниях ЦНС;
-вегетативной нейропатии,
-гиповитаминозе В1,
-варикозном расширении вен нижних конечностей и брюшной полости,
-беременности.
Синдром китайского ресторана (синоним: синдром глутамата натрия) — это набор симптомов, включающих в себя головную боль, головокружение, покраснение лица, потливость, боли в области сердца, тахикардию, тошноту. Причиной синдрома является глутамат натрия, который используется в китайской кухне в качестве улучшателя вкуса (пищевая добавка Е-621, разрешённая к применению). Симптомы связаны с расширением периферических сосудов и со снижением АД.
Глутамат натрия является традиционной пищевой добавкой в китайской, японской, тайской кухне, где потребление глютамата натрия достигает 3 г в день на человека. В РФ доза глютамата для взрослого не должна превышать 1г в сутки, для подростка – 0,5г.
Синдром китайского ресторана возникает через 15-20 минут после приёма пищи и длится до двух часов. Он возникает не у всех людей. Каковы причины избирательности проявления этого синдрома – не ясно. Лицам, которые имеют этот синдром, рекомендуется исключить глютамат из пищи. Один из способов уменьшить вероятность появления синдрома — приём витамина В6 перед потреблением глутамата натрия.
Жалобы при постоянной гипотензии: выраженная слабость, сонливость, зябкость, головокружение, шум в ушах, головные боли различной локализации, интенсивности и продолжительности, бради- или тахикардия, одышка, похолодание и онемение конечностей, жажда, пристрастие к солёной пище, чувство дурноты, потемнение в глазах, склонность обморокам, пастозность голеней к вечеру.
При постоянной эссенциальной гипотензии рекомендуется
-спать не менее 8 часов ночью в кровати с приподнятым ножным концом на низкой подушке и днём не менее часа.Проснувшись, надо полежать, сделать лёгкую гимнастику лёжа (смотри - гимнастика при гипотонии), потом посидеть, не свешивая ноги; затем спустить ноги с кровати и снова посидеть.Встать, опираясь руками, и постоять некоторое время,
-ложиться спать с перебинтованными эластичным бинтом ногами. Бинты снимать медленно в положении лёжа. Вставать с постели – смотри выше,
-регулярно проводить гипоксическую тренировку и массаж активных точек (смотри алгоритм),
-есть 5-6 раз в день маленькими порциями. Пища должна быть калорийной, жирной и витаминизированной,
-утром на завтрак бутерброд с сыром (сыр содержит тирамин, повышающий АД),
-после еды 1-2 часа лежать или есть лёжа,
-увеличить количество соли до 15 граммов в сутки,
-пить не менее 2л жидкости в сутки, включая крепкий чай или кофе по 250мл утром и в обед, красное сухое натуральное вино 250мл на ночь,
-сироп корня солодки (синоним: лакрица) по 1 десертной ложке на 0,5 стакана воды 3-4 раза в день,
-апилак (маточное молочко пчёл) по 1 таблетке перед едой
-витамин В1 (тиамин) внутрь после приёма пищи по 10мг на прием 4-5 раз в сутки или 1мл в/м или п/к,
-витамино-минеральные комплексы (Компливит, Алфавит, Витрум, Центрум по схеме),
-антиоксиданты: милдронат, предуктал, мексидол, актовегин, элькар, деринат по схеме,
-гутрон (мидодрин) по 2,5 мг 2 раза в сутки или 2 мл (5 мг) в/м,
-адаптогены - препараты группы жень-шеня (например, экдистен 0,005 2 раза в день),
-симпатомиметики (кофеин, эфедрин по таблетке 2 раза в день),
-венотоники:анавенол, венарутон, детралекс по схеме,
-сердечные гликозиды: кардиовален 30 капель 3-4 раза в день или адонизид по 30 капель 3 раза в день,
-ноотропы: пирацетам по 1 капсуле 2 раза в день,
-эритропоетин по 1мл п/к,
-флудрокортизон, метилпреднизолон в тяжёлых случаях.
Медикаментозное лечение проводится курсами по 1-2 месяца 3-4 раза в год, в тяжёлых случаях постоянно.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ
В случае выявления физиологической гипотензии и гипотензии, не сопровождающейся ухудшением самочувствия, медикаментозного лечения не требуется.
Тактика оказания ургентной помощи зависит от вида острой гипотензии.
Острая кровопотеря – смотри алгоритм.
Дегидратация – смотри алгоритм.
Лечение гипотензии при заболеваниях сердца, ТЭЛА проводится по соответствующим алгоритмам.
Гипотензия как осложнение пароксизмальных нарушений ритма служит основанием для проведения электрической кардиоверсии – смотри алгоритм.
Коррекции гипотензии при гипотиреозе и недостаточности коры надпочечников – смотри алгоритм.
При гипотензии с потерей сознания (обмороке) – смотри алгоритм.
При передозировке опиоидов- внутривенно антагонист НАЛОРФИН (НАЛОКСОН) в дозе 0,4 мг. В случае гипотензии, вызванной приёмом психотропных средств, рекомендуется приём ГУТРОНА (МИДОДРИНА)по 2,5 мг 2 раза в сутки или 2 мл (5 мг) в/м.
При медикаментозной или ортостатической гипотензии - в/в струйное введение МИДОДРИНА (ГУТРОНА) из расчета 5 мг (2 мл) на каждые 10 мм падения САД. Максимальная суточная доза - 30 мг. В тяжёлых случаях - ФЕНИЛЭФРИН (МЕЗАТОН) в/в 1-5 мг (0,1–0,5 мл 1% раствора) в 20 мл 5 или 40% глюкозы или физиологического раствора илип/к или в/м 0,3–1,0 мл. Гипертензивный эффект при в/в введении фенилэфрина продолжается 20 мин, а при подкожном до 1 часа.
Если причина гипотензии не выяснена, проводится терапия коллоидными растворами не менее 400 мл с последующим в/в введением ДОПАМИНА в возрастающей дозе (от 2 мкг/кг мин до 15 мкг/кг мин). При сохранении критически низкого уровня АД (САД менее 60 мм) - НОРАДРЕНАЛИН ГИДРОТАРТРАТ10 мкг/мин с постепенным повышением до наступления эффекта.
Госпитализация показана при отсутствии быстрого ответа на проводимую терапию, в тех случаях, когда причина гипотензии не выяснена, а также в тех случаях, когда имеется угроза жизни больного.
|